TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT
I.
Đại cương.
1. Định nghĩa: tiền sản giật và sản giật
là một bệnh có liên quan đến biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan, do nhiều yếu
tố gây ra bệnh và cũng dễ xuất hiện ở những sản phụ mang một số yếu tố nguy cơ như
béo phì, tăng huyết áp, thường xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ.
2. Sinh bệnh học.
-
Nguyên
nhân, sinh bệnh học phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố, về giải phẫu
bệnh vi thể nhìn thấy có sự xâm nhập bất thường của màng nuôi vào thành cơ tử
cung, rối loạn chức năng của hệ thống nội mạc với co thắt động mạch xoắn và
tăng tính thấm thành mạch, sự thiếu máu dẫn đến rối loạn chức năng của các tế
bào nội mô gây nên hoạt hoá tiểu cầu, giải phóng các hoá chất trung gian có tác
dụng gây co thắt mạch như thromboxane
A2, serotonin, và endothelin. Mặt khác, trong tiền sản giật, tế bào nội mạc còn
giảm tổng hợp các chất có tác dụng giãn mạch như prostacyclin và nitric oxide. Phần
lớn các trường hợp bệnh với các biểu hiện lâm sàng của sản giật hay tiền sản
giật, tuy nhiên ở một số ít các trường hợp có các tổn thương gây nghẽn mạch tại
các xoang tĩnh mạch gan, những trường hợp này triệu chứng nổi trội gây biểu
hiện lâm sàng bằng hội chứng HELLP.
-
Hậu
quả cuối cùng dẫn đến thiếu máu rau thai do có hiện tượng co thắt động mạch lan
toả, tăng tính thấm thành mạch, thiếu thể tích trong lòng mạch.
-
Các
biến chứng của thai nhi có thể xảy ra như
+ Đẻ non, suy tử cung rau cấp tính: do
có hiện tượng nhồi máu rau, rau bong non dẫn đến suy thai, thai chết lưu.
+ Suy tử cung rau mạn tính làm thai
kém phát triển.
+ Đa ối.
-
Các
biến chứng của mẹ:
+ Co giật, phù não
+ Suy thận cấp
+ Phù và tụ máu dưới bao gan
+ Đông máu nội quản rải rác trong
lòng mạch (DIC)
+ Giảm tiểu cầu: có thể đơn độc hoặc
trong bệnh cảnh DIC
+ Phù phổi cấp huyết động
+ Hội chứng HELLP: có thể gặp khoảng
10%
3. Yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật và
sản giật ở phụ nữ mang thai:
-
Sinh
con lần đầu tiên.
-
Tuổi mẹ trên 40 tuổi khi mang thai.
-
Tăng huyết áp mạn tính.
-
Mang thai nhiều lần.
-
Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật.
-
Mẹ
béo phì, hút thuốc lá, có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch..), đái tháo đường.
II.
Triệu chứng sản giật và tiền sản
giật:
Bệnh thường khởi phát vào tuần thứ 20 của thai kỳ và
vẫn có thể xuất hiện vào tuần thứ 6-12 sau khi sinh.
1. Thể nhẹ:
-
Protein
niệu xuất hiện trên 300 mg/24 giờ hoặc tăng thêm so với protein niệu theo dõi
trước đây.
-
Huyết
áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, cũng bao gồm cả những bệnh nhân
người trước đây có tăng huyết áp
-
Sản
giật: xảy ra ở khoảng 1% các thai phụ, thường đã có tiền sản giật, nay có biểu
hiện co giật sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây co giật khác.
-
Co
giật với tính chất cơn động kinh toàn thể, có thể có dấu hiệu tiền triệu hoặc
không như protein niệu và tăng huyết áp.
-
Triệu
chứng co giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh.
2. Thể nặng: khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
-
Đo
huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau
6 giờ).
-
Có
biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:
+ Chức
năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột
ngột thiểu niệu, tăng nhanh chóng creatinin huyết thanh.
+ Các
biểu hiện rối loạn thần kinh trung ương: đau đầu, nhìn mờ
+ Thay
đổi bất thường chức năng gan.
+ Phù
phổi huyết động (3% bệnh nhân)
+ Đau bụng
thượng vị hoặc mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan
+ Giảm
tiểu cầu dưới 100.000/mm3
+ Hội
chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có protein niệu)
+ Có biểu
hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi test tim thai
3.
Hội chứng HELLP: một thể của tiền sản giật.
- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh có thể gặp là:
+ Suy chức năng gan và giảm tiểu
cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật
+ Một số bệnh nhân có thể xuất
hiện DIC.
+ Đau mạng sườn phải thường hay
gặp, thường kèm theo nôn, buồn nôn, đôi khi gặp biến chứng vỡ bao gan.
- Tiêu chuẩn chẩn
đoán hội chứng HELLP bao gồm:
+
Thiếu
máu tan máu
+
Mảnh
hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu
+
Tăng
Bilirubin huyết thanh
+
Tăng
LDH
+
Tăng
men gan
+
Giảm
số lượng tiểu cầu
III.
Chẩn đoán.
1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
-
Protein
niệu 1(+) hoặc > 300 mg/24 giờ;
-
Huyết
áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, ở người trước không tăng huyết áp
-
Có
thể có phù mặt, chân.
-
Thể
nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, tâm trương ≥ 110 mmHg
-
Thai
phụ có thể mắc từ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh
-
Có
biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng
sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm
phát triển.
-
Sản
giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác)
2. Chẩn đoán phân biệt.
3.1.
Đau
bụng cấp: chấn thương ô bụng, phình tách động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa
cấp, sỏi đường mật, cơn đau quặn mật,
3.2.
Suy
tim ứ huyết, phù phổi huyết động.
3.3.
Rau
bong non.
3.4.
Xảy
thai sớm.
3.5.
Tăng
huyết áp nặng.
3.6.
Đau
đầu cấp, đau đầu do cơn Migraine.
3.7.
Tắc
vi mạch, giảm tiểu cầu và nổi ban dưới da (TTP).
3.8.
Các
bệnh lý mạch máu não cấp: tai biến mạch não thoáng qua, đột quỵ như xuất huyết
dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng.
3.9.
Nhiễm
độc giáp, cơn cường giáp trạng.
3.10.
Ngộ
độc thuốc, dẫn chất cường giao cảm, Amphetamin, hội chứng cai.
3.11.
Co
giật do động kinh, khối u não.
3.12.
Rối
loạn chuyển hóa.
IV.
Xử trí.
1.
Thể nhẹ của tiền sản giật
-
Thai
đã đủ tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, các biểu
hiện của thể bệnh tiến triển dẫn đến mẹ có nguy cơ tử vong cao: cho đẻ đường dưới
khi phổi đã phát triển đủ (28 tuần), cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước
khi sinh.
-
Thai
non tình trạng ổn định: nghỉ ngơi tại giường, điều trị bảo tồn, theo dõi thai.
-
Cho
truyền tĩnh mạch MgSO4 phòng co giật khi bắt đầu chuyển dạ và sau đẻ 12 giờ.
-
Liều
4-6 gam tiêm tĩnh mạch, truyền duy trì 2
gam/giờ.
2.
Thể nặng của tiền sản giật.
-
Mục
tiêu: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp, và cho đẻ.
-
Tiêm
truyền tĩnh mạch MgSO4 dự phòng co giật.
-
Hạ
huyết áp bằng hydralazine, estimol, nitroglycerin loại truyền tĩnh mạch duy
trì, liều truyền phụ thuộc vào con số huyết áp đo được.
-
Khi
tình trạng bệnh nhân ổn định nên lấy thai ra ngay.
3.
Sản giật:
3.1. Lâm sàng: Co giật toàn thân ở phụ nữ
có thai sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây co giật khác. Mặc dù hay gặp
trên nền tiền sản giật nặng, nhưng 25% số bệnh nhân sản giật có thể xảy ra trên
bệnh nhân có sản giật nhẹ, thậm chí trên bệnh nhân không có protein niệu. Biến
chứng bao gồm: xuất huyết não, sặc phổi, thiếu ô xy não, và tắc mạch. Tỷ lệ của
sản giật trước đẻ 25%, trong đẻ 50%, sau đẻ 25%, hầu hết các trường hợp xuất
hiện trong vòng 48 giờ đầu.
3.2. Xử trí
-
Điều
trị co giật: Magie sulfate MgSO4 liều 4-6 gam tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo
truyền tĩnh mạch duy trì 1-2 gam/giờ.
-
Hạ
huyết áp: nếu tăng huyết áp nặng cần truyền tĩnh mạch duy trì thuốc một trong
các thuốc hydralazine, labentalol, nicardipin, có thể cho các thuốc chẹn kênh
calci khác. Hạ huyết áp xuống 140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình
105-125 mmHg.
-
Khi
tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp: dùng nitroglycerin hoặc
nitroprusside truyền TM
-
Sử
dụng corticoid với mục đích tăng trưởng thành phổi 48 giờ trước can thiệp sản
khoa cho đẻ chỉ huy.
3.3. Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng
hoặc khi đã ổn định.
Các triệu chứng biểu hiện diễn biến đang nặng lên:
-
Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo
dài > 24 giờ
-
Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu.
-
Phù phổi cấp huyết động.
-
Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.
-
Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách
bao gan.
-
Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung
ương.
-
Bong rau, đa ối, thiểu ối.
-
Suy thai.
3.4. Hội chứng HELLP:
-
Có kế hoạch đình chỉ hoặc mổ lấy thai 48 giờ từ khi
chẩn đoán
-
Phải
cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.
-
Nói
chung tiên lượng xấu với thai nhỏ < 28 tuần
3.5. Theo dõi mẹ và thai:
-
Nhiều
tác giả nói rằng tiền sản giật xảy ra sớm trước tuần thứ 34 thường tiên lượng
nặng, vì trong các trường hợp này nguyên nhân có liên quan tới các bất thường
của động mạch xoắn tử cung và dễ ảnh hưởng tới bánh rau. Tiên lượng không tốt
cho thai nhi
-
Tỷ
lệ tái phát khá cao 25-33%, nếu có tăng huyết áp mạn nguy cơ tái phát của tiền
sản giật lên đến 70%
-
Dự
phòng và điều trị khi đã xảy ra tiền sản giật (sau điều trị ổn định): Aspirin
liều nhỏ có tác dụng dự phòng tái phát, Calcium 1-2 gam/ngày.
-
Theo
dõi siêu âm dopper động mạch tử cung: sức cản mạch để có tiên lượng
-
Theo
dõi siêu âm tình trạng bánh rau, nước ối.
-
Theo
dõi chức nặng thận, tiểu cầu, nước tiểu cho thai phụ định kỳ.
Tự lượng giá
Trả lời các câu hỏi từ 1 đến 8:
1.
Bảy tiêu chuẩn chẩn đoán sản giật và
tiền sản giật :
-
Protein
niệu 1(+) hoặc > 300 mg/24 giờ;
-
Huyết
áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg ( ở người trước không tăng huyết áp)
-
Có
thể có phù mặt, chân.
-
Thể
nặng: huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, tâm trương ≥ 110 mmHg
-
Thời
gian mắc bệnh: thai phụ tuần thứ 20 đến 6-12 tuần sau sinh
-
Có
biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng
sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm
phát triển.
-
Sản
giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác)
2.
Một thể khác của sản giật hay tiền
sản giật và chẩn đoán:
A: Hội chứng HELLP
B: Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh có thể gặp là:
- Suy chức năng gan và giảm tiểu
cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật
- Một số bệnh nhân có thể biểu
hiện DIC.
- Đau mạng sườn phải thường hay gặp, thường kèm theo nôn, buồn nôn, đôi
khi gặp biến chứng vỡ bao gan.
C: tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP:
+
Thiếu
máu tan máu
+
Mảnh
hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu
+
Tăng
Bilirubin huyết thanh
+
Tăng
LDH
+
Tăng
men gan
+
Giảm
số lượng tiểu cầu
3. Hai yếu tố
để chẩn đoán thể nhẹ của tiền sản giật:
A. Protein niệu xuất hiện > 300
mg/24 giờ hoặc tăng thêm so với protein niệu theo dõi trước đây.
B. Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm
trương ≥ 90 mmHg (bao gồm cả những bệnh nhân người trước đây có tăng huyết áp).
4. Chẩn đoán là tiền sản giật thể nặng
khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
A.
Đo
huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau
6 giờ).
B.
Có
biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:
+ Chức
năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột
ngột thiểu niệu, tăng nhanh chóng creatinin huyết thanh.
+ Các
biểu hiện rối loạn thần kinh trung ương: đau đầu, nhìn mờ
+ Thay
đổi bất thường chức năng gan.
+ Phù
phổi huyết động (3% bệnh nhân)
+ Đau bụng
thượng vị hoặc mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan
+ Giảm
tiểu cầu dưới 100.000/mm3
+ Hội
chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có protein niệu)
+ Có biểu
hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi test tim thai
5. Sáu tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP:
A. Thiếu máu tan máu
B. Mảnh hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu
C. Tăng Bilirubin huyết thanh
D. Tăng LDH
E. Tăng men gan
F. Giảm số lượng tiểu cầu
6. Bốn việc để xử trí thể nhẹ của tiền sản giật
A: Cho đẻ đường dưới khi phổi đã phát triển đủ (28
tuần), cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước khi sinh. Nếu thai đã đủ
tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, các biểu hiện của
thể bệnh tiến triển dẫn đến mẹ có nguy cơ tử vong cao:
B: Thai non tình trạng ổn định: nghỉ ngơi tại giường,
điều trị bảo tồn, theo dõi thai.
C: Cho truyền tĩnh mạch MgSO4 phòng co giật khi bắt
đầu chuyển dạ và sau đẻ 12 giờ.
D: Liều MgSO4: 4-6 gam
tiêm tĩnh mạch, truyền duy trì 2 gam/giờ.
7. Bốn việc để xử trí thể nặng
của tiền sản giật.
A. Mục tiêu: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp, và
cho đẻ.
B. Tiêm truyền tĩnh mạch MgSO4 dự phòng co giật: 4-6 gam tiêm tĩnh mạch, truyền duy trì 2 gam/giờ.
C. Hạ huyết áp bằng một trong các thuốc hydralazine, estimol,
nitroglycerin. Dùng đường truyền tĩnh mạch duy trì, liều truyền phụ thuộc vào
con số huyết áp đo được.
D. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định nên lấy thai ra
ngay..
8. Năm việc làm để xử trí sản giật:
A. Điều trị co giật: Magie sulfate MgSO4 liều 4-6 gam
tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo truyền tĩnh mạch duy trì 1-2 gam/giờ.
B. Hạ huyết áp: cho thuốc hydralazine, labentalol,
nifedipin, có thể cho các thuốc chẹn kênh calci khác. Hạ huyết áp xuống
140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình 105-125 mmHg.
C. Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết
áp: dùng nitroglycerin hoặc nitroprusside truyền TM
D. Sử dụng corticoid với mục đích tăng trưởng thành
phổi 48 giờ trước can thiệp sản khoa cho đẻ chỉ huy.
E. Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng
hoặc khi đã ổn định.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét