SỐC PHẢN VỆ

-                                                  SỐC PHẢN VỆ

                                                                       PGS.TS Nguyễn Gia Bình

                                                                         Khoa Hồi sức tích cực

1. Đại cương :

Sốc phản vệ là một cấp cứu thường gặp, có thể xảy ra tại bất cứ nơi nào ( trong các cơ sở y tế: liên quan đến  các loại thuốc , hóa chất , vắc xin, truyền máu hoặc các chế phẩm từ máu … Hoặc tại cộng đồng : thức ăn , hóa mỹ phẩm, phấn hoa, côn trùng đốt..

Phản ứng phản vệ có thể biểu hiện tại nhiều cơ quan như: ngoài da hoặc niêm mạc : đỏ da, sẩn ngứa, nổi mề đay, phù.. Tại đường tiêu hóa : nôn , đau bụng, ỉa chảy. tại đường hô hấp: khó thở do phù nề thanh quản hoặc khó thở kiểu hen.tại hệ tim mạch : mạch nhanh, loạn nhịp hoặc tụt huyết áp

Khó thở ở bất kỳ thời gian nào cũng phải được coi là nặng. Cấp cứu sốc phản vệ phải là cấp cứu ngừng  tuần hoàn phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được đường thở ( Airway), hô hấp ( Breathing) , tuần hoàn ( Circulation) bằng adrenaline, truyền dịch..) rồi mới được chuyển đi nơi khác

2.  Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định:  phản vệ xuất hiện 1-2 phút sau khi đưa vào cơ thể dị nguyên, (hoặc có thể muộn hơn ) biểu hiện một hội chứng lâm sàng bằng tình trạng tăng tính thấm thành mạch và nhaỵ cảm quá mức của phế quản, do hoạt động của các chất trung gian hoá học của cơ thể được giải phóng ngay sau khi có các yếu tố gây phản vệ . Phản vệ có thể xảy ra ở người : Có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc thức ăn đã biết mà lần này lại có cơ hội tiếp xúc ( phản ứng phản vệ ) hoặc chưa từng có cơ hội tiếp xúc ( phản ứng dạng phản vệ ), tuy nhiên về mặt  lâm sàng và điều trị là giống nhau. Có thể xảy ra 3 tình huống

2.2 Phân loai:

Thể nhẹ :    biểu hiện ở da và tổ chức dưới da : đỏ da, ngứa, nổi mề đay, phù mạch

Thể nặng :      có các triệu chứng của tiêu hóa và hô hấp

                                 + buồn nôn hoặc đau bụng, nôn mửa , ỉa chảy

                                  +  khó thở kiểu thanh quản ( thở rít ) do co thắt và phù nề thanh môn  hoặc khó thở kiểu hen

                                   + Hoặc dấu hiệu của não  : lo lắng , vật vã , kích thích

Thể nguy kịch : dấu hiệu thiếu oxy (chẹn ngực, mạch nhanh hoặc chậm , huyết áp cao , thở nhanh hoặc ngạt thở , SpO2<92% ở bất kỳ giai đoạn nào) ,  tụt huyết áp ( huyết ấp tâm thu <90 mmHg) , trụy mạch  hoặc có hôn mê 

Diễn biến khó lường trước và khả năng nặng lên rất nhanh đặc biệt là ngạt thở và trụy mạch vì vậy  luôn phải theo dõi liên tục .kể cả khi đã cấp cứu tại chỗ thành công , cần tiếp tục điều trị tại  bệnh viện ít nhất 24 - 48 giờ sau đó       

  2.3 Chẩn đoán phân biệt:

Sốc do tim : Nhồi máu cơ tim cấp: bệnh nhân có đau ngực, tăng CPKvà troponin , có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q...

Nhồi máu phổi : bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, điểm Well> 4 , D-dimer> 400

 Phình tách động mạch chủ

Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp

Sốc giảm thể tích : do mất máu hoặc mất nước nặng

Sốc nhiễm khuẩn : có bằng chứng nhiễm khuẩn nặng kèm theo có sốc 

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

-Kháng sinh: tất cả các loại kháng sinh đều có thể gây ra dị ứng hay gặp nhất các loại thuốc thuộc nhóm bêtalactam, aminoglycoside..

- Các thuốc giảm đau an thần , vitamin. Các thuốc cản quang có chứa iot

- Các chế phẩm máu , các loại vắc xin , huyết thanh

- một số loại nọc của sinh vât: nọc ong, bò cạp …

- Một số loại thức ăn : thủy hải sản, nhộng, trứng, dứa,phấn hoa…

Hoặc đôi khi không tìm thấy ngay được nguyên nhân , phải nghĩ đến phản vệ sau khi loại trừ các nguyên nhân khác

3. Những xét nghiệm cơ bản cần làm :

3.1 xét nghiệm máu : công thức máu, đông máu , đo các chất khí trong máu, lactate, điện giải , các xét nghiệm tìm nguyên nhân thương chậm và  không phục vụ cho nhu cầu cấp cứu

3.2 chẩn đoán hình ảnh : không cần thiết

4. Điều trị : 

4.1 điều trị tại chỗ : -

-   ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên ( các loại thuốc , dịch truyền , máu và các chế phẩm máu  các loại thuốc uống , bôi, nhỏ mắt..) 

ở mức độ nhẹ :  kháng histamine tiêm dưới da

                                Methylprednisolone 40-80mg tiêm tĩnh mach ,

                            gọi người giúp đỡ

Mức độ nặng : Nếu có khó thở ( hoặc thở rít, giọng khan) hoặc phù nhanh,  nôn mửa ỉa chảy hoặc lo lắng vật vã

+ đặt bệnh nhân nằm tại chỗ , đầu thấp, chân cao .

 + Thở oxy 6-10 lít/phút

 +Adrenaline ống 1 mg  tiêm bắp ½ ống  

+ Trẻ em pha loãng 1 ống với 10 ml nước cất tiêm    dưới da 0.01mg/kg/lần

+ Gọi người giúpđỡ, trong lúc chờ đợi người giúp đỡ

+ Tiêm Adrenalin 3-5 phút /lần cho đến khi mạch quay bắt rõ,

+ nếu sau tiêm Adrenalin 1mg dưới da 5 phút mà không bắt được mạch quay thì cứ tiêm adrenalin 0,3-0,5 mg/lần/mỗi 5 phút / qua đường tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh cho đến khi nào bắt được mạch thì chuyển qua truyên tĩnh mạch liên tục cho đén khi huyêt áp trở lại bình thường , khó thở giảm hẳn thì chuyển sang duy trì , liều lượng cụ thể phụ thuộc từng bệnh nhân , giảm liều dần khi tình trang phản vệ đỡ  ( mạch nhanh lên, Huyết áp cao ..)

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ( nếu chưa có sẵn) để tuyền thuốc và dịch

+ Đảm bảo thông thoáng đường thở : Đặt ống nội khí quản nếu cần nếu có phù thanh môn nặng thì mở khí quản cấp cứu ngay

+ truyền nhanh 1-2  lít dịch natriclorid 0,9% , thêm dịch albumin hoặc dịch keo khác khi cần truyền nhiều hơn

+ thêm thuốc kháng histamine  ( dimedro tiêm bắp ), và methylpretnisolon 80mg tiêm (tĩnh mạch)

+ theo dõi liên tục mạch , SpO2 , nhịp thở, ý thức , huyết áp

Mức độ nguy kịch :

+ thở oxy 10-15 lít/phút,

+  Adrenalin 1mg 1 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

 + gọi người giúp đỡ

+ cấp cứu ngừng tuần hoàn nếu có

+ Xử trí tiếp theo như  phản vệ, mức độ nặng

4.2 Điều trị theo tuyến : phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên và trang thiết bị tai cơ sở đó tiếp tục điều trị như sau :

    +   hô hấp :    đảm bảo khai thông đường thở , thở oxy qua gọng kính hoặc mặt nạ

 Mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn , bóp bóng ambu có oxy , thở máy với 100% oxy trong giờ đầu , điều chỉnh máy thở theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân

      + tuần hoàn :- Đặt đường truyền tĩnh mạch ( tĩnh mạch ngoại vi , nếu không thể thiết lập được thì đặt đường truyền trung tâm qua tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi  )

Truyên dịch nhanh Natriclorua 0,9% 1-2 lít có thể phối hợp với dịch keo hoặc haesteril 6%, vì trong sốc phản vệ luôn có hiện tượng giãn mạch kết hợp với tăng tính thấm thành mạch

Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục liều bắt đầu 0,1µg/kg điều chỉnh liều sao cho  huyết áp tâm thu > 90 mmHg

+ các điều trị khác: 

- Methylprednisolon 1mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch

  -  Salbutamol hoặc ventolin xịt họng hoặc khí dung nếu có khó    thở hoặc phối hợp thêm với aminophyline truyên bolus tĩnh mạch

   - kháng histamine: promethazin 0,5-1mg tiem bắp

- uống than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu dị nguyên vào qua đường tiêu hóa               -   băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc nếu có thể

   + Lưu ý : khi phát hiện ra sốc phản vệ điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiem bắp theo phác đồ nếu y, bác sỹ không có mặt , sau đó gọi thêm người đến trợ giúp .

Phản ứng phản vệ có thể xảy ra bất cứ lúc nào, với bất kỳ thuốc gì , liều thấp kể cả khi chúng ta mới thử test

5. Phòng bệnh:  

- hỏi kỹ tiền sử dị ứng của bệnh nhân dặc biệt với các loại thuốc , thức ăn

- thực hiện đúng qui trình thử test với một số thuốc theo qui định  

- luôn nhớ kiểm tra hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ  (  adrenalin, nước cất, bơm kim tiêm dùng 1 lần,  methylprednisolon hoặc hydrocortisol, phương tiện khử trùng ) có đủ số lượng, phác đồ cấp cứu , và hộp thuốc này luôn để ở xe tiêm truyền khi chăm sóc , thực hiện thuốc cho bệnh nhân

-  Thường xuyên tập huấn  lại cho nhân viên  về  cấp cứu  phản vệ                         

Tài liệu tham khảo

1 Vũ Văn Đính và CS : sốc phản vệ và phác đồ cấp cứu sốc phản vệ . Hồi sức cấp cứu toàn tập .NXB Y học 2003 trang 191-201

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc phản vệ . Bộ Y tế

3.  Simon G.A. Brown  Cardiovascular aspects of  anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Current opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005,5:359-364