HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP

HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP

1. Đại cương :

-         Tiêu cơ vân (TCV) là một hội chứng trong đó các tế bào cơ vân bị tổn thương và huỷ hoại dẫn đến giải phóng một loạt các chất trong tế bào cơ vào máu: kali, axit uric, myoglobin, axit lactic, các enzym: CPK, AST, ALT… dẫn đến rối loạn nước điện giải, toan chuyển hoá, sốc, tăng  kali máu, hội chứng khoang, ngoài ra myoglobin còn làm tắc ống thận gây suy thận cấp. TCV được biết từ năm 1941 sau trận ném bom ở Luân Đôn, đã được Bywaters and Beall mô tả với tên gọi “hội chứng vùi lấp”.

2.  Chẩn đoán

  2.1. Chẩn đoán xác định:

-        Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định

+   Men CPK máu trên 1000 đơn vị /ml, CKMB<5%

+   Loại trừ các nguyên nhân khác : nhồi máu cơtim , nhồi máu não

   2.2 Chẩn đoán phân biệt:

-        Nhồi máu cơ tim cấp: CPK-MB > 5%, troponin T tăng trên 0,05 U/l, có những thay đổi trên điện tim: ST chênh, sóng Q...

-        Nhồi máu não mới: CPK tăng, kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú

  2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

+      Nguyên nhân chấn thương : chấn thương nặng, hội chứng vùi lấp, điện giật, bỏng nhiệt nặng…

+      Nguyên nhân nội khoa: Ngộ độc (an thần, thuốc ngủ,hôn mê…) hoặc bất động lâu

                -  Co giật toàn thân năng và kéo dài hoặc vận động cơ quá mức

                       - Ngộ độc rượi , Rắn cắn, ong đốt…

                       -  Một số loại nhiễm trùng : uốn ván, vi khuẩn, virus…

                 -Thiếu máu cục bộ cấp tính: tắc động mạch cấp tính do chèn ép, do hơi, do cục máu đông ..

+      Một số trường hợp khác: tăng, hoặc hạ thân nhiệt kéo dài, giảm kali máu, giảm natri máu, nhiễn toan xêtôn, hôn mê tăng thẩm thấu, thiếu mốt số men chuyển hóa…

2.4. Biến chứng : + Rối loạn nước ( do nước tích tụ trong cơ), có thể dẫn đến sốc do giảm thể tích trong lòng mạch, và hội chứng khoang

                              + rối loạn  điện giải ( hạ natri, can xi , tăng kali, phospho),

                               + toan chuyển hóa

                               + đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

                                + suy thận cấp

                                 + Suy đa tạng

2.5. Các yếu tố nguy cơ suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp :

                           -   sốc chấn thương

                           -   nước tiểu màu đỏ nâu

                            -  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

                             - CK > 15.000 đơn vị /ml

                              - suy hô hấp cấp

                              - điều trị muộn > 12 giờ

. Những xét nghiệm cần làm :

-        Urê, creatinin

-        CK (điển hình trên 10.000 U/l), axit uric, AST, ALT

-        Khí máu (thường thấy toan chuyển hoá : pH và HCO3 ^- máu giảm )

-        Điện giải đồ: Giảm natri, canxi. Tăng kali và phospho (chú ý: có thể tăng rất nhanh kali dẫn tới ngừng tuần hoàn , cần làm xét nghiêm nhiều lần và theo dõi điện tim liên tục)

-        Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán hình ảnh : phụ thuộc vào  nguyên nhân gây ra tiêu cơ vân cấp

3  Điều trị :

 3.1. Điều trị chung :

1. Đảm bảo các bước: A (Airway) đảm bảo thông thoáng đường thở , B (Breathing), đảm bảo hô hấp .C (Circulation) đảm bảo tuần hoàn…
2. Đánh giá tổn thương, lập kế hoạch xử trí tạm thời đặc biệt lưu ý cột sống cổ, sọ não…) 

3. Xác định nguyên nhân gây ra để giải quyết nguyên nhân , đồng thời xác định bệnh nhân có nguy cơ suy thận cấp hay không? Nếu có thì điều trị ngay theo phác đồ sau

   PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN TIÊU CƠ VÂN CẤP

Chú ý : 

·         Chỉnh tốc độ truyền theo ALTMTT

·         Đo ALTMTT sau mỗi giờ để quyết định tốc độ truyền.

·         Lọc máu : cho đến khi thận hồi phục ( trung bình khoảng 2 tuần )

 3.2. Điều trị suy thận cấp,tăng kali máu cấp: nếu suy thận cấp( điều trị theo phác đồ suy thận cấp ): cân bằng nước điện giải, kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, lọc máu khi có chỉ định, dùng các thuốc cần điều chỉnh liều cho phù hợp

3.3. Điều trị hội chứng khoang :

·         Khám nhiều lần, đánh giá tiến triển và mức độ tổn thương của các dấu hiệu mạch, thần kinh, phần mềm…

·         Rạch bao cân cơ để giảm áp (fasciotomy): chú ý tránh rạch vào động mạch hoặc các dây thần kinh hạn chế các nguy cơ nhiễm trùng bao giờ cũng có

·         Cắt cụt nếu không bảo tồn được nữa.

4. Phòng bệnh:

-        Phải nghĩ đến tiêu cơ vân cấp nếu bệnh nhân nằm lâu, ngộ độc nặng hoặc có tăng CK… hoặc màu sắc nước tiểu sẫm màu.

-        Nếu nghi ngờ có thể xảy ra tiêu cơ vân, tiến hành truyền dịch đầy đủ và cho thuốc lợi tiểu đủ để duy trì lượng nước tiểu 150 -200ml/giờ càng sớm càng tốt

                                    Tài liệu tham khảo

            1. Nguyễn Gia bình : Đặc điểm lâm sàng , sinh học và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp . Luận án tiến sỹ y học 2003

             2. Xavier Bosch. Esteban Poch, and Josep Grau.Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury  . N Engl J Med 2009;361:62-72